え～と、平成21年7月10日付保国発0710第15号なる達示がありまして、国民健保における部分的負担金の適当な運用に係る手本事業の実践について、こいつを行なうそうです。いわゆる「踏み倒し問題」になるのですが、基本知識として、
踏み倒し問題
医療機関の未収金問題に関する検討会 第1回議事録より
踏み倒し問題2
踏み倒し問題3
手前みそですが、この付近を基本知識として参考にして頂ければと思います。それじゃ意地悪なので、出来るだけ簡単に未収金問題を解説する様に努力すれば、一部負担金とは何ぞやの定義がまず問題になります。言うまでもありませんが、これは保険診療のうち、保険で支払われない分の自己負担金です。これが支払われないのが未収金問題ですが、未収金の法的な扱いはどうなるかになります。
医療側の感覚としては「無銭飲食」みたいに感じてしまいますし、実際に医療側は一部負担金の徴収を義務付けられています。ところが位置付けは無銭飲食扱いではなく、債務債権関係になるとされています。飲食店で例えると「ツケ払い」にして支払わない状態と考えれば近いと考えています。債務債権の問題ですから、警察に訴えても民事不介入となり、病院側に回収努力が課せられる事になります。
どれぐらいの未収金があるかですが、古いデータで申し訳ないのですが、伊関さんのところによりますと、全病院の６割以上が加入する「四病院団体協議会」（加盟５５７０病院、四病協）が加入病院を対象に０２～０４年度の状況を調べたところ、累積の未収金は約８５３億円に達したという。
2002年～2004年当時で年間400億円以上はあると推定され、現在まで「減った」「改善した」と言う話は余り聞いた記憶がありません。現在なら年間500億円以上であっても驚きません。どう考えても小さな額とは思えませんから、「医療機関の未収金問題に関する検討会」なるものが2007年から行なわれ、2年に渡る慎重な検討の結果として打ち出されたのが冒頭のモデル事業と考えます。
未収金問題の対処法は法律上は以前からあり、
一部負担金減免制度
保険者徴収制度
この2つを使う事は制度上あります。あるんだったら使えば良さそうなものですが、一部負担金減免制度は制度の周知と、手続きの煩わしさがあり、保険者徴収制度は事実上まず動いてくれないの実態があるとされています。今回のモデル事業はこの二つの制度の積極的活用であるみたいですが、2年もかけてそれしか出てこないのは画期的な結論であると感歎しています。
未収金の時効は3年だったはずで、検討会が2年も慎重熟慮を重ねているうちに1000億円ぐらいの未収金が消えた事になりますが、あまりの素早い対応に驚嘆するしかありません。通達には美しい表現でまとめられており、平成２０年７月に取りまとめられた「医療機関の未収金問題に関する検討会報告書」において、医療機関の未収金は「生活困窮」と「悪質滞納」が主要な発生原因であると指摘されている、このうち「生活困窮」が原因である未収金に関しては、国民健康保険における一部負担金減免制度の適切な運用や医療機関・国保・生活保護の連携によるきめ細かな対応により一定程度の未然防止が可能であるとともに、「悪質滞納」による未収金に関しては、医療機関等が従来以上に回収の努力を行うこと、またそのことを前提に保険者徴収制度を適切に運用することが、被保険者間の公平性の観点からも必要であると考えられる。
冷静になろうと努力しているのですが、「悪質滞納」による未収金に関しては、医療機関等が従来以上に回収の努力を行うこと
この通達で医療機関の職務として債権回収機能が付け加えられた様に感じてしまいます。「悪質滞納」者からの取立てなんて、その道のプロでも容易でないと思うのですが、課せられたのは「従来以上に回収の努力」ですから凄いものです。
モデル事業は上記したように既存の2つの制度の活用なんですが、それぞれについて通達を読んでみます。
■一部負担金減免制度
協力医療機関は、入院時オリエンテーションにおいて、一部負担金の支払いが困難と思われる被保険者に対し、常備した限度額適用認定申請書や一部負担金減免申請書、委任状の作成を援助し、市町村に当該申請書等に所要の事項（想定される治療期間（入院・通院）や医療費等）を添えて提出する。
1.の提出を受けた市町村は、あらかじめ定めた基準に該当し、減免の決定をしたときは、協力医療機関を通じて当該被保険者に対し、一部負担金減免証明書を交付する。ただし、その基準については次のすべてに該当する世帯を減免の対象として含むものとする。
協力医療機関において入院治療を受ける被保険者がいる世帯
災害や事業の休廃止、失業等により収入が著しく減少した世帯
収入が生活保護基準以下、かつ、預貯金が生活保護基準の３ヶ月以下である世帯
一部負担金減免の期間は、治療期間等を考慮した１月単位の更新制で３ヶ月までを標準とする。３ヶ月までに制限するものではないが､長期に及ぶ場合、市町村は､当該被保険者の属する世帯の状況変化に留意しつつ、必要に応じ、適切な福祉施策の利用や生活保護等の相談が可能となるよう、生活保護担当など福祉部局との連携を図ること。
これまで一部負担金減免制度を利用するのは患者側であったと言う事です。支払いが困難と患者側が判断し、減免を求めて役所に申請に赴くという形です。モデル事業ではこれを病院が積極的に手助けするものと理解すれば良いようです。ただしこの場合は
入院時オリエンテーションにおいて
こうなっているのでお分かりのように、入院治療でのみ行なわれることになります。おそらくですが、減免制度適用の基準の
協力医療機関において入院治療を受ける被保険者がいる世帯
こうなっていますから、退院されると減免制度はモデル事業でも活用しにくくなり、そのため「入院時オリエンテーションにおいて」と強調していると考えます。つまり入院時に見抜けなかったり、書類作成にあんまり協力的でなく退院されてしまったら、オジャンと言うわけです。「生活困窮」者に対しては有効と考えますが、「悪質滞納」者についての効果は限定的だと思われます。
それと、そこはかとなく苦笑したのは、本モデル事業による減免額について、その二分の一を特別調整交付金に算定する予定である。
減免制度は新たに作った制度ではなく、前からある制度です。モデル事業地区以外でも、もちろん活用できます。それでも「特別調整交付金」がないと使えないというあたりに面白味を感じてしまいます。
■保険者徴収制度
こちらはちょっと長いので分割しながら読んでいきます。
（１）未収金発生の未然防止策
協力医療機関は、以下の未然防止策を行う。
入院時オリエンテーションにおいて、入院患者本人及び本人以外の少なくとも１名（家族､身元保証人、代理人等。以下「家族等」という。）の氏名・連絡先並びに支払方法を確認し記録を残すこと。
支払期日や退院時までに全額支払いができない場合について、本人又は家族等と残金の支払いを約した文書を取り交わすこと。
これは連帯保証人みたいな制度を頭に思い浮かべれば良いのでしょうか。「･･･すること」と結ばれていますが、こちらの対象は「悪質滞納」者がメインになると思われますから、この「未然防止策」に素直に協力してくれるかに少々疑問は湧きます。
（２）治療終了から３ケ月経過時
協力医療機関は、以下の対応を行ったにもかかわらず、未収金の回収に至らない掛合、未収金協力要請書にその対応記録等を添えて市町村へ提出することにより、市町村による催促につき協力を要請する。
少なくとも１ヶ月に１回、本人又は家族等に対して、電話等で支払を催促し、その記録を残していること、３ヶ月経過時までに少なくとも１回、内容証明付き郵便による督促状を送付し、その記録を残していること。
市町村は、提出された未収金協力要請書及び対応記録等により、協力医療機関の回収事務の取り組みが行われていることを確認した上で、電話又は文書による催促を実施する。
これを読まれて「なんて手間のかかる」の感想を抱かれた方もおられると思いますが、不払いの一部負担金は上述した通り債務債権関係になります。医療機関の未収金問題に関する検討会での厚労省担当者の説明を引用すると、「善管注意義務」を果たして、それでも払われないときには、自治体の強制徴収権を媒介にして、一部負担金の徴収をして、その徴収したものを医療機関側にお支払いをするというふうになったということでございます
つまり保険者徴収制度を自治体が行使するに当たっての、善管注意義務の病院側の努力義務を規定していると解釈すれば宜しいかと思います。とりあえず3ヶ月の間に
毎月のの督促電話
1回の内容証明付き郵便による督促状
これを行なえば、自治体が電話又は文書による催促を実施
この時点でも強制徴収ではなく、自治体も督促に参加してくれるのがこの段階です。
（３）治療終了から6ヶ月経過時
協力医療機関は、（２）の催促協力の要請以降も引き続き以下の基準をもって回収に取り組んだにもかかわらず、･未収金の回収に至らない場合、保険者徴収請求書にその対応記録等を添え市町村へ提出することにより、保険者徴収の実施を要請する。
少なくとも１ヶ月に１回、本人又は家族等に対して、電話等で支払を催促し、その記録を残していること。
（２）の1.のb.以降において再度内容証明付き郵便による督促状を送付し、その記録を残していること。
少なくとも１回は支払の催促のため本人宅へ訪問し、その記録を残していること、ただし、本人宅まで通常の移動手段で概ね３０分以上かかる場合は、近隣の家族等宅へ訪問するか、本人又は家族等と直接面会し、支払いの催促を行い、その記録を残していることでも可。
市町村は、提出された保険者徴収請求書及び記録等により、引き続き協力医療機関が回収事務の取り組みが行われていること及び当該被保険者が次のいずれかに該当することを確認した場合、国民健康保険法第４２条第２項の規定による保険者徴収を実施する。
保険者徴収の対象となる一部負担金相当額が６０万円を超えるもの。
当該被保険者に対し保険料（税）の滞納処分を実施する状態にあるもの
3ヶ月までの督促実績を積めば自治体も「督促」に協力してくれますが、次の3ヶ月の善管注意義務がここに書かれています。
毎月の督促電話
もう1回、内容証明付き郵便による督促状
1回の患者宅への直接訪問
これを病院側は行なうことが必要とされています。合計6ヶ月の督促業務を無事終了し、条件を満たした事が確認されれば、ようやく善管注意義務が果たしたと認定され、保険者徴収制度が発動されますが、それでも条件があり、
一部負担金相当額が６０万円を超えるもの
60万円未満なら発動されないとの規定がまずあり、さらに
保険料（税）の滞納処分を実施する状態にあるもの
この条件は少々驚きますが、保険料を滞納していないと発動されないとしか読めません。
（４）協力医療機関は、市町村が催促等を行った後に、未収金の支払いが行われたときは、すみやかに市町村へその旨を報告する。
これは当たり前でしょうが、
（５）市町村は、保険者徴収が完了した場合、（３）で協力医療機関から提出された保険者徴収請求書に基づき、その額を支払う。ただし、保険料の滞納処分を実施する状態にある者については、保険料徴収が未収金徴収に優先するため、徴収額から保険料滞納分を差し引いた額が請求額に満たない場合、その差し引いた額の範囲で協力医療機関に支払う。
一部負担金を未払いにする者は、同時に保険料も滞納している可能性も高いことから想定されている項目と考えられます。少々ややこしい文章と言うか、読んでもよく分からないのですが、
徴収額から保険料滞納分を差し引いた額が請求額に満たない場合
「？？？」なんですが、無理に解釈すると、自治体が強制徴収する金額はあくまでも「一部負担金」であるようです。そこから先に保険料の滞納分を差し引き、残りの金額を医療機関に支払うとしているように読めます。そういう読み方で良いのかどうか自信がないのですが、こういう文書を読み慣れている人がおられれば、正しい解釈を教えてください。
もう一度まとめれば、一部負担金の未払い患者がおられたとき、病院側の保険者徴収制度適用の必要条件として、
6ヶ月間、毎月督促電話を行なう
3ヶ月に1回、計2回の内容証明付き郵便による督促状を送付する
3ヶ月～6ヶ月の間に患者宅を訪問し直接督促を1回行なう
これに十分条件として、
一部負担金額が60万円以上
保険料を滞納している事
この必要十分条件を満たして初めて保険者徴収制度が発動されると言うのがモデル事業の概要のようです。発動されれば、病院側には滞納していた保険料を差し引いた一部負担金がめでたく支払われると言う事です。なかなかと言うより、かなり大変な作業が必要なように感じます。ところで、保険者徴収制度の適用条件の実施が可能になるのは、
治療終了から
こうなっていますが、治療終了がいつになるかの規定も明記されています。
治療終了とは、入院及び当該入院に付随する通院に係る治療の終了をいい、治療中に患者が来院しなくなった場合は、最後の診療時をいう。
ふぇ～、こりゃ敷居がさらに高くなります。とりあえず保険者徴収制度が発動されるまで6ヶ月必要なのはわかりますが、モデル事業の期間は、実施期間：平成２１年９月～平成２２年３月
全部で7ヶ月ですから、モデル事業に選定された地区で、9月か遅くとも10月に始めないと間に合いません。たぶん9月から始めて2月までに6ヶ月間の督促業務を行い、3月に保険者徴収制度を発動するかどうかの認定業務を行なうと考えますが、どうなんでしょう。
なかなか意欲的なモデル事業ですが、2007年から慎重に検討して、出てきた対策がこれとは素直に驚きます。とくに保険者徴収制度がそうですが、モデル事業でこれですから、従来はまさに書いてあるだけで、まったく機能していなかったと考えてよいと思われます。おそらく検討会は、書いてあるだけの保険者徴収制度を実際に動かす規定の策定に費やされたのだと思いますが、それにしてもの感想を抱いてしまいます。
通達の冒頭に書いてある文章を引用します。
我が国の医療保険制度については、国民誰もがいずれかの公的医療保険に加入し、負担能力等に応じて保険料を負担するとともに、傷病にかかったときには原則として一部負担金だけで治療が受けられるという国民皆保険体制が確立され、国民の安心を確保しているところであり、将来にわたり国民皆保険制度を維持していくためにも、一部負担金の適切な運用が不可欠である。
なるほどこれが厚生労働省の考える、
一部負担金の適切な運用
これになると言う事です。医療機関の未収金問題に関する検討会の厚労省担当者の姿勢から、画期的な対策は出そうにない感触はありましたが、そういう意味で見事に予定調和的な対策と感じます。
読めばおわかりのように今回のモデル事業に対し、私は余り好意的な印象は抱いていません。しかし病院経営者も「そうだ」とは必ずしも言えないかもしれません。保険者徴収制度はこれまで事実上封印されていましたが、様々なハードルが課せられているとは言うものの、明示された条件をクリアすれば発動してくれると読む事も可能だからです。
審議会の様子を議事録から読み取るには気力が足りませんが、好意的に考えれば渋る厚労省サイドから保険者徴収制度の実効性を勝ち取ったと見る事も可能だからです。条件が限定されるとは言え、手続きさえ行なえばある程度は未収金が回収できる目途が立ったとの考え方です。希望的には今回を突破口として、保険者徴収制度のさらに広い活用に道を付けたと考える事もできます。
それでもタイムスケジュール的には実に前向きで、お役所的にはそんなものなのかも知れませんが、
2007年から検討会発足
2008年に検討会報告書
2009年9月～2010年3月までモデル事業
この後、考えられるスケジュールは、
2010年春にモデル事業の報告書
2010年度中にモデル事業の検証を行なう委員会発足
2011年春に検証委員会の報告書
2012年度予算で本格実施かも？
ちなみに未収金の時効は3年とされます。もちろんどうなっているかの内情の情報は存じません。
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